I understand that I must disclose all insurance coverage. If failure to disclose results in a denied claim, I will be financially responsible for the services provided.

Entiendo que debo revelar toda la cobertura de seguro. Si la falta de revelar los resultados en una reclamación denegada, seré financieramente responsable de los servicios prestados.

** Please fill this out only if you are not the parent or the client and are submitting the form on their behalf.

** Por favor llene esto solamente si usted no es el padre o el cliente y está enviando el formulario en su nombre.

This information has been disclosed to you from records whose confidentiality is protected by state law. State law prohibits you from making any further disclosure of such information without the specific written consent of the person to whom such information pertains or as otherwise permitted by state law. A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient for this purpose.

Renucia de Reponsibilidad

Esta información ha sido revelada a usted de los expedientes cuya confidencialidad está protegida por la ley estatal. La ley del estado le prohíbe hacer cualquier divulgación adicional de tal información sin el consentimiento por escrito específico de la persona a quien dicha información pertenece, o según lo permitido de otra manera por la ley del estado. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otra forma no es suficiente para este propósito.